James T. Reason è l’autore del modello del formaggio svizzero (Modello di Reason), per la prevenzione degli errori.

In questa semplificazione, i processi sono fette di formaggio svizzero, quello coi buchi, affiancate l’una alle altre.

Il buco rappresenta il fattore negativo, che può essere:

• l’errore umano
• il guasto di una attrezzatura
• la mancanza di manutenzione
• la rimozione di una protezione
• tutti quei motivi che, potenzialmente, possono portare ad un incidente.

Fintanto che i buchi non si sovrappongono, ma sono sbarrati dal formaggio delle fette, l’incidente resta latente, che significa che la ridondanza dei sistemi di sicurezza è in grado di mitigare i problemi del singolo controllo del rischio.

Solo quando la trascuratezza nella gestione del sistema, fa sì che tutti i buchi nel formaggio siano sovrapposti, il rischio non è più gestito, e l’incidente accade.

Affidati ai professionisti di IPEM… affinché questo non si verifichi.